Анкета

Як вас звати?

Скількі Вам повних років?

Ваш зріст

Ваша вага

Ви прймаєете вітаміни або інші дієтични добавки?

Ні

Так, 1-3 види

Так, більше 3-х видів

Оберіть з переліку пункти, які турбують Вас

Чи діагностували Вам якісь хронічні хвороби?

Так

Ні

Якщо так, назвіть які самі

Відчуваєте труднощі при засипанні?

Так

ні

Скільки разів на тиждень ви займетесь спортом?

1-2

3-4

5 та більше

Не займаюся

Якщо так, то яким і як часто, чи систематично?

Чи притримуєтесь ви якогось певного способу харчування?

Чи палите ви (включаючи електронні прилади та кальяни)?

Так, щоденно

Рідко

Ні

Скільки разів на тиждень в перевищуєете безпечну дозу алкоголю?

Одна «безпечна доза» = 30-40 мл чистого спирту / 250 мл сухого вина / 700 мл пива / 80 мл міцних напоїв

Не пю або не перевищую Безпечну дозу

Один раз

Два рази або частіше

Шкіра:

Волосся:

ШКТ:

Зір

Загальний стан

Втома, слабкість
Дратівливість
Безсоння
Анемія
Судоми
Біль в суглобах
Тріщини переломи
Слабкий імунітет
Інші проблеми зі здоровям та самопочуттям (опишіть все, що вважаєте за потрібним)

Вкажіть ваш телефон

Ваша пошта