Copy of Анкета

Як вас звати?

Скількі Вам повних років?

Ваш зріст

Ваша вага

Ви прймаєете вітаміни або інші дієтични добавки?

Ні

Так, 1-3 види

Так, більше 3-х видів

Оберіть з переліку пункти, які турбують Вас

Чи діагностували Вам якісь хронічні хвороби?

Так

Ні

Якщо так, назвіть які самі

Чи займаєтесь Ви спортом?

Так

ні

Якщо так, то яким і як часто, чи систематично?

Чи притримуєтесь ви якогось певного способу харчування?

Чи палите ви (включаючи електронні прилади та кальяни)?

Так, щоденно

Рідко

Ні

Чи вживаєте Ви алкоголь?

Раз на тиждень

Частіше, ніж раз на тиждень

Тільки на свята

Ні

Шкіра:

Блідість шкіри

Сухість шкіри

Себорея

Вугри, фурункульоз

Тріщини на губах, у кутках

Повільне заживлення ран

Інші проблеми зі шкірою (опишіть)

Волосся:

Сухі, ламкі

Надмірне випадіння

Рання сивина

Інші проблеми з волоссям (опишіть)

ШКТ:

Запалення, кровоточивість ясен

Діарея

Запори

Зниження апетиту

Інші проблеми з ШКТ (опишіть)

Зір

Конюктивіти

Порушення сутінкового зору

Сльозоточивість

Сухість ока

Інші проблеми зору (опишіть)

Загальний стан

Втома, слабкість

Дратівливість

Безсоння

Анемія

Судоми

Біль в суглобах

Тріщини переломи

Слабкий імунітет

Інші проблеми зі здоровям та самопочуттям (опишіть все, що вважаєте за потрібним)

Вкажіть ваш телефон

Ваша пошта